Hypertenzia

Amlodipín je indikovaný na liečbu hypertenzie prvej línie a môže sa použiť ako jediný liek na kontrolu krvného tlaku u väčšiny pacientov. Pacienti, ktorí nie sú dostatočne kontrolovaní jedným antihypertenzívom, (iným ako amlodipín), môžu profitovať z pridania amlodipínu, ktorý sa používal v kombinácii s tiazidovým diuretikom, alfablokátormi, blokátorom beta adrenoceptorov alebo inhibítorom angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE).

Amlodipín je tiež indikovaný na zníženie rizika fatálnej koronárnej choroby srdca (CHD) a nefatálneho infarktu myokardu (IM) a na zníženie rizika cievnej mozgovej príhody.

Ischemická choroba srdca

Amlodipín je indikovaný na zníženie rizika koronárnej revaskularizácie a na potreby hospitalizácie v dôsledku angíny pektoris u pacientov s ochorením koronárnych artérií (CAD).

Chronická stabilná angína pektoris

Amlodipín je indikovaný na liečbu prvej línie ischémie myokardu, či už v dôsledku fixnej obštrukcie (stabilná angína pektoris) a/alebo vazospazmu/vazokonstrikcie, (Prinzmetalova alebo variantná angína pektoris), koronárnej vaskulatúry. Amlodipín sa môže použiť tam, kde klinický obraz naznačuje možnú vazospastickú/vazokonstrikčnú zložku, ale ak sa vazospazmus/vazokonstrikcia nepotvrdila. Amlodipín sa môže používať samostatne, ako monoterapia alebo v kombinácii s inými antianginóznymi liekmi u pacientov s angínou, ktorá je refraktérna na nitráty a/alebo adekvátne dávky betablokátorov.

Detail lieku | ŠÚKL

Amlodipín je inhibítor vstupu kalciových iónov (blokátor pomalého kanála alebo antagonista kalciových iónov) a inhibuje transmembránový vstup kalciových iónov do hladkých svalov ciev a srdcovej svaloviny. Amlodipín má priamy relaxačný vplyv na hladké svaly ciev, znižuje krvný tlak. Amlodipín tiež znižuje celkovú ischemickú záťaž, hoci jeho spôsob účinku na zmiernenie angíny pektoris nebol úplne stanovený.

[1] Prísun kalciových iónov cez kalciové kanály ovplyvňuje kontrakciu hladkého svalstva.¹

Amlodipín sa viaže na kalciový kanál a znižuje počet iónov kalcia, ktoré prechádzajú kanálom, čím sa znižuje sila svalovej kontrakcie. To podporuje vazodilatáciu periférnych (t.j. nekardiálnych) artérií a pravdepodobne aj koronárnych artérií a arteriol, čo vedie k zníženiu krvného tlaku.¹

Rozšírené cievy zlepšujú zásobovanie srdcového svalu okysličenou krvou a tiež zvyšujú dopyt tým, že znižujú záťaž alebo tlak, proti ktorému musí srdce pumpovať, aby dodávalo krv do celého tela. Toto zníženie pracovného zaťaženia srdca znižuje spotrebu energie myokardu a požiadavky na kyslík.

Spracované podľa Masona, 2003

CCB (blokátory kalciových kanálov) boli pôvodne vyvinuté ako silné vazodilatátory kvôli ich schopnosti viazať sa na kalciový kanál typu L a blokovať ho. Tým sa znížil prítok kalcia do buniek hladkého svalstva (SMC-smooth muscle cells), čo viedlo k relaxácii hladkého svalstva a vazodilatácii. Amlodipín nielenže ľahko preniká cez plazmatickú membránu, aby interagoval s kalciovým kanálom typu L, ale má aj ďalšie biologické alebo pleiotropné účinky, ktoré sú nezávislé od interakcie s kalciovým kanálom. Okrem toho majú tieto CCB účinky na iné typy buniek ako bunky hladkého svalstva ciev (VSMC-vascular smooth muscle cells), bunky, v ktorých kalciové kanály typu L neexistujú alebo hrajú len malú úlohu.²

Farmakologické účinky blokátorov kalciových kanálov³

• Bránia otvoreniu napäťovo riadených kanálov (typu L), a tým inhibujú vstup Ca2+ spojený s depolarizáciou
• Hlavné účinky obmedzené na srdce a/alebo hladké svalstvo
• Výrazné rozdiely medzi 3 hlavnými triedami CCB v ich farmakologickom spôsobe účinku

Amlodipín má dlhý terminálny eliminačný polčas, čo uľahčuje dávkovanie raz denne, dobrú adherenciu pacienta a konštantné plazmatické hladiny liečiva.⁴

Farmakokinetické charakteristiky amlodipínu vedú k hladkému a stabilnému zníženiu TK počas 24-hodinového obdobia.⁴

Parameter	Čas maximálnych plazmatických hladín, h	Plazmatický polčas rozpadu, h	Perorálna biologická dostupnosť, %	Metabolizmus prvého prechodu, %	T/P ratio, %
Amlodipín2	6–12	35–50	65–80	<5	65–85

Od schválenia sa amlodipín skúmal pri viac ako 400 000 pacientoch, pričom účinnosť a bezpečnosť bola preukázaná ako monoterapia alebo ako prídavná liečba s inými antihypertenzívami pri širokom spektre pacientov.¹ Počas 4-ročného sledovania, 83 % pacientov s miernou až stredne závažnou hypertenziou, ktorí boli liečení amlodipínom dosiahlo svoje ciele TK.²

Amlodipín (5-10 mg/deň) a nifedipín GITS (30-60 mg/deň) boli rovnako účinné pri znižovaní priemerného TK po 12 týždňoch liečby.³

Po 12 týždňoch liečby bol priemerný diastolický krvný tlak 83,1 a 81,9 mm Hg v skupine s nifedipínom a v skupine s amlodipínom (p = 0,436). Priemerný pokles systolického krvného tlaku (28,5 +/- 11,9 a 28,2 +/- 11,2 mm Hg v skupine s nifedipínom a amlodipínom, v uvedenom poradí) a priemerný pokles diastolického krvného tlaku (16,4 +/- 7,0 a 17,5 +/- 6,9 mm Hg v skupine s nifedipínom a amlodipínom, v uvedenom poradí), ako aj rýchlosti responderov (88,1 % a 92,1 % v skupine s nifedipínom a 92,1 % v skupine s nifedipínom a amlodipínom, v uvedenom poradí) boli na konci klinického skúšania porovnateľné.³

Na konci titrácie boli priemerné denné dávky felodipínu-ER a nifedipínu GITS 8 a 50 mg, v uvedenom poradí. Priemerné zmeny systolického krvného tlaku v sede boli -14/-12 a -16/-13 mm Hg, v tomto poradí. Všetky zníženia boli významné v porovnaní s východiskovou hodnotou (P < 0,01), ale medzi liečebnými skupinami neboli žiadne významné rozdiely.⁴

Antihypertenzívna terapia na báze amlodipínu znižuje KV výsledky:Primárne výsledky klinického skúšania (ASCOT-BPLA - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)

Režim založený na amlodipíne znížil výskyt primárneho ukazovateľa, (nefatálny infarkt myokardu a fatálna ICHS) u pacientov s hypertenziou so stredným KV rizikom, (skúšanie ukončené predčasne).

Skúšanie bolo predčasne ukončené po 5,5-ročnom mediáne sledovania a celkovo sa nazbieralo 106 153 pacientorokov pozorovania.

Primárny ukazovateľ: nefatálny IM (vrátane tichého IM) a fatálna ICHS.

Hoci to nie je signifikantné, v porovnaní s režimom na báze atenololu malo primárny ukazovateľ menej jedincov pri režime založenom na amlodipíne (429 vs. 474; neupravená HR:L 0,90, 95% CI: 0,79–1,02; P=0,1052)

• Primárnu príhodu malo menej pacientov pri režime založenom na amlodipíne vs. atenolol (429 vs. 474), hoci rozdiel nebol významný (neupravená HR: 0,90 [95% CI: 0,79–1,02]; P=0,1052)

TK bol počas celého sledovania nižší pri režime na báze amlodipínu oproti atenololu.

Prevzaté od: Dahlöf B, et al. Lancet 2005;366:895-906

Terapia založená na amlodipíne znížila výsledky cievnej mozgovej príhody viac ako terapia založená na ẞ-blokátore – sekundárny výsledok (ASCOT-BPLA)⁴

Významné zníženia pri režime na báze amlodipínu vs. atenololu pri:

Fatálnej a nefatálnej cievnej mozgovej príhode (obrázok: 327 vs. 422; HR: 0,77 [95% CI: 0,66–0,89]; P=0,0003)

Celkový počet udalostí a procedúr KV (1362 vs. 1602; 0,84 [0,78–0,90]; P<0,0001)

Úmrtnosť zo všetkých príčin (738 vs. 820; 0,89 [0,81–0,99]; P=0,025)

Liečba amlodipínom významne znížila výskyt novovzniknutého diabetu, (o 30 %) a poruchy funkcie obličiek (o 15 %)

Prevzaté od: Dahlöf B, et al. Lancet 2005;366:895-906

Terapia amlodipínom bola podobná pri znižovaní KV výsledkov oproti diuretickej alebo antihypertenzívnej liečbe založenej na ACEI:Primárne výsledky ALLHAT⁵

Žiadny významný rozdiel v kumulatívnom výskyte príhod pre fatálnu horobu srdca (CHD) alebo nefatálny IM podľa liečebnej skupiny

• Primárny ukazovateľ sa vyskytol u 2956 pacientov.
• Medzi jednotlivými liečbami nebol zaznamenaný žiadny významný rozdiel v primárnom ukazovateli.
• Amlodipín mal o 38 % vyššie 6-ročné riziko SZ v porovnaní s chlórtalidónom (10,2 % vs. 7,7 %; P<0,001)
• Lizinopril mal vyššie 6-ročné riziko kombinovaného KVO (33 %), cievnej mozgovej príhody (6,3 %) a SZ (8,7 %) v porovnaní s chlórtalidónom.

SBP sa viac znížil s amlodipínom (–0,8 mm Hg; P=0,03) a lizinopril (–2 mm Hg; P<0,001) vs. chlórtalidón, po 5 rokoch.

Prevzaté od: ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002; 288:2981-97.

Skúšanie SPRINT⁶
SPRINT bolo predčasne ukončené, (po priemernom sledovaní 3,26 roka), z dôvodu jasného prínosu intenzívnej liečby.

Skúšanie SPRINT sa snažilo zistiť, či existuje prínos liečby pacientov s SBP <120 mm Hg vs. 140 mm Hg
Pozorovania spochybňujú súčasné medzinárodné americké/európske smernice o hypertenzii a klasifikácie hypertenzie
Pacienti boli zaradení do:

• SBP <120 mm Hg (skupina s intenzívnou liečbou)
• SBP <140 mmHg (štandardná liečebná skupina)

Prevzaté od: Wright JT et al. New Engl J Med. 2015; 373: 2103-16

Amlodipín vykazuje vynikajúci dlhodobý účinok na variabilitu krvného tlaku (BPV - Blood pressure variability) naprieč triedami liekov a typmi pacientov.

Pribúdajú dôkazy o dôležitosti BPV ako silného prediktora cievnej mozgovej príhody a iných KV ukazovateľov.⁷ V dôsledku toho môžu byť antihypertenzíva, ktoré znižujú BPV, účinnejšie pri znižovaní rizika budúcich KV príhod. Naprieč triedami liekov dôkazy naznačujú, že CCB, a najmä amlodipín, znižujú BPV vo väčšej miere ako iné triedy liekov.⁸ Dlhé trvanie účinku amlodipínu môže prispieť k špecifickej účinnosti pri znižovaní BPV. Hoci súčasné usmernenia v USA neuznávajú dôležitosť BPV, európske usmernenia (2013)⁹ navrhujú výber najvhodnejšieho antihypertenzíva na zníženie BPV spolu s BP, aby sa znížila úmrtnosť a KV riziko.

• Krvný tlak (TK (BP)) normálne počas dňa kolíše a mení sa zo dňa na deň v reakcii na environmentálne výzvy (napr. stres alebo aktivity)¹⁰

Bola pozorovaná variabilita TK (BP) (BPV):

• Počas 24-hodinového obdobia s ambulantným monitorovaním TK (BP) (ABPM), ktoré ukazuje variabilitu z hodiny na hodinu
• Medzi návštevami kliniky (variabilita medzi návštevami) v krátkodobom a dlhodobom horizonte
• Vysoká BPV je silným prediktorom cievnej mozgovej príhody a iných KV výsledkov¹¹
• CCB (blokátor kalciových kanálov) je z dlhodobého hľadiska lepší ako iné triedy antihypertenzív na zníženie BPV ^7,8,12
• Post hoc analýza skúšania ASCOT preukázala účinnosť amlodipínu na zníženie dlhodobej BPV, čo viedlo k zníženiu rizika cievnej mozgovej príhody a ICHS⁷
• CCB tretej generácie, cilnidipín, znížil ranný SBP a pulzovú frekvenciu počas 24-hodinového obdobia, čo bolo výraznejšie u pacientov s vyšším ranným SBP na začiatku, vo výsledkoch ACHIEVE-ONE¹⁴
• Údaje z INVEST preukázali účinnosť verapamilu na zníženie 24-hodinového BPV pomocou ABPM a podobné pozorovania boli prezentované v malých skúšaniach s diltiazemom bez akejkoľvek spojitosti s výsledkami CV^15,16

Norvasc^® (amlodipínium-bezylát) bol hodnotený z hľadiska bezpečnosti u viac ako 11 000 pacientov a zistilo sa, že je dobre tolerovaný až do dávky 10 mg/deň u pacientov s hypertenziou.²

NORVASC^® (amlodipínium-bezylát) je CCB (blokátor kalciových kanálov) a môže sa používať samostatne alebo v kombinácii s inými antihypertenzívami a antianginóznymi látkami na liečbu:

• hypertenzie
• hypertenzie s angiograficky zdokumentovanou CAD
• vazospastickej angíny pektoris
• chronickej stabilnej angíny pektoris

Bežné nežiaduce reakcie (AE) (vs. placebo) sú edém, závrat, návaly horúčavy, palpitácie

NORVASC^® je dostupný v 5 mg a 10 mg tabletách

Pokyny na dávkovanie už boli zosúladené vo všetkých krajinách EÚ, avšak nie všetky krajiny mali odporúčania na dávkovanie lieku Norvasc, keď sa používa spolu s inými liekmi. Výbor CHMP odporučil, že pri užívaní lieku Norvasc spolu s nasledujúcimi antihypertenzívami nie je potrebná žiadna úprava dávky: tiazidy, betablokátory a inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE).

(Otázky a odpovede, ktoré sa týkajú lieku Norvasc a súvisiacich názvov, (amlodipín, 5 a 10 mg tablety a kapsuly). Výsledok konania podľa článku 30 smernice 2001/83/ES. 7. októbra 2011. EMA/CHMP/583222/2011 Rev.1. EMEA/H/A-30/1288. Linka: Otázky a odpovede na Článok 30 odporúčania pre Norvasc (europa.eu) (prístup máj 2021)

Pokyny na liečbu hypertenzie:

Hlavná stratégia liečby nekomplikovanej hypertenzie. Základný algoritmus je vhodný aj pre väčšinu pacientov s HMOD (hypertension-mediated organ damage =orgánové poškodenia spôsobené hypertenziou), cerebrovaskulárnym ochorením, cukrovkou alebo PAD (peripheral artery disease = periférne artériové ochorenie)

Liečba založená na CCB účinne znižuje TK, BPV a CV výsledky u rôznych pacientov

Rozsah údajov z klinických skúšaní o amlodipíne prevyšuje rozsah údajov akéhokoľvek iného CCB (blokátora kalciových kanálov)

• CCB majú preukázanú kvalitu, účinnosť a bezpečnostný profil pri liečbe TK u pacientov s hypertenziou.
• Konzistentnú a účinnú kontrolu TK je možné dosiahnuť, často dávkovaním raz denne.
  • S dlhým eliminačným polčasom je amlodipín lepší pri udržiavaní TK počas 24 hodín a znižovaní BPV v porovnaní s inými CCB (blokátormi kalciových kanálov).
• Prirodzené dlhé trvanie účinku, najmä amlodipínu, vedie k nízkej variabilite TK v dlhodobom a krátkodobom horizonte.
• Preukázaný prínos pri znižovaní mortality a morbidity v randomizovaných kontrolovaných skúšaniach.
  • S liečbou založenou na amlodipíne sa uskutočnil väčší počet randomizovaných klinických skúšaní ako s inými CCB (blokátormi kalciových kanálov).
• Účinné u širokého spektra pacientov.
  • Odporúča sa ako liečba prvej línie u: starších ľudí a pacientov černošského etnika
• Účinné ako kombinovaná liečba s antihypertenzívami iných tried.
• CCB (blokátory kalciových kanálov) sú vo všeobecnosti dobre tolerované s AE profilom podobným v celej triede liekov.
  • Upozornenie: trieda liekov s možnosťou spôsobiť hypotenziu.
  • Edém je bežnejší pri amlodipíne, zatiaľ čo bolesť hlavy je bežnejšia pri nifedipíne a felodipíne.

Literatúra: Kes S, et al. Curr Med Res Opin. 2003;19:226-37. Abernethy DR. Cardiology. 1992;80 Suppl 1:31-6.

Natrilix SR verzus kandesartan a amlodipín pri znižovaní systolického krvného tlaku pri hypertenzných pacientoch (X-CELLENT) (Literatúra: Hypertenzia. 2011; 58: 155-160).

Toto skúšanie skúmalo účinok rôznych antihypertenzív na variabilitu krvného tlaku (TK (BP)) (BPV) a základný mechanizmus, analyzovali sme údaje z ambulantného monitorovania TK 577 pacientov pred a po 3-mesačnej antihypertenzívnej liečbe v Natrilix SR Versus Candesartan a Amlodipín v skúšaní znižovania systolického krvného tlaku u pacientov s hypertenziou (X-CELLENT), multicentrické, medzinárodné, randomizované, dvojito zaslepené, placebom kontrolované skúšanie so 4 paralelnými liečebnými skupinami, (placebo, kandesartan, indapamid s predĺženým uvoľňovaním a amlodipín). Priemer a SD 24-hodinového BP (TK) v rámci subjektu, vážené časovým intervalom medzi po sebe idúcimi meraniami, boli vypočítané v 3 časových rámcoch (deň, noc a 24 hodín) na vyhodnotenie BP (TK) a BPV. Priemerná 24-hodinová srdcová frekvencia (HR) a variabilita HR sa vypočítali pomocou rovnakých algoritmov. Zistili sme, že tieto 3 antihypertenzíva mali podobný účinok na zníženie TK (P<0,001 pre všetky), ale amlodipín (P<0,007) a indapamid s predĺženým uvoľňovaním (P<0,04) boli jediné látky spojené s významne zníženým BPV po 3-mesačnej liečbe. Na druhej strane hlavnými determinantmi BPV na začiatku boli vek, priemerný TK a zodpovedajúca variabilita HR. Avšak zníženie BPV amlodipínom bolo signifikantne spojené so znížením TK (P<0,006) a znížením variability HR (P<0,02), zatiaľ čo zodpovedajúce zníženie indapamidom s predĺženým uvoľňovaním bolo spojené len so znížením variability HR v noci (P=0,004). Stručne povedané, 3-mesačná liečba amlodipínom alebo indapamidom s predĺženým uvoľňovaním bola spojená s významným znížením BPV a mechanizmus týchto znížení je možné pripísať zníženiu TK alebo zlepšeniu regulácie autonómneho nervového systému alebo obom. Kombinácia týchto 2 liečiv môže pomôcť optimalizovať takéto vlastnosti.

Potencionálne randomizované hodnotenie vaskulárnych účinkov Norvasc skúšanie (PREVENT) (Reference Circulation. 2000;102:1503-1510.)

Pozadie – Výsledky angiografických skúšaní naznačujú, že látky, ktoré blokujú kalciový kanál môžu zabrániť tvorbe nových koronárnych lézií, progresii minimálnych lézií alebo obom.

Metódy a výsledky – Prospektívne randomizované hodnotenie vaskulárnych účinkov Norvasc skúšanie (PREVENT) bolo multicentrické, randomizované, placebom kontrolované, dvojito zaslepené klinické skúšanie navrhnuté tak, aby testovalo, či amlodipín spomalí progresiu skorej koronárnej aterosklerózy u 825 pacientov s angiograficky zdokumentovaným ochorením koronárnych artérií. Primárnym ukazovateľom bola priemerná angiografická zmena za 36 mesiacov v priemerných minimálnych priemeroch segmentov so stenózou základného priemeru 30 %. Sekundárna hypotéza bola, či amlodipín zníži rýchlosť aterosklerózy v karotických artériách, ako bolo hodnotené ultrasonografiou v B-móde, ktorá merala hrúbku intimy a média (IMT). Sledoval sa aj výskyt klinických príhod. Skupiny s placebom a amlodipínom mali takmer identické priemerné 36-mesačné zníženie minimálneho priemeru: 0,084 oproti 0,095 mm, v tomto poradí (P=0,38). Naproti tomu mal amlodipín významný účinok na spomalenie 36-mesačnej progresie aterosklerózy karotickej artérie: skupina s placebom zaznamenala zvýšenie IMT o 0,033 mm, zatiaľ čo v skupine s amlodipínom došlo k zníženiu o 0,0126 mm (P=0,007). V miere úmrtnosti zo všetkých príčin alebo veľkých kardiovaskulárnych príhod nebol v liečbe žiadny rozdiel, hoci užívanie amlodipínu bolo spojené s menším počtom prípadov nestabilnej angíny pektoris a koronárnej revaskularizácie.

Závery – Amlodipín nemá preukázateľný účinok na angiografickú progresiu koronárnej aterosklerózy alebo riziko závažných kardiovaskulárnych príhod, ale je spojený s menším počtom hospitalizácií pre nestabilnú angínu pektoris a revaskularizáciu.

Porovnanie amlodipínu vs enalaprilu na obmedzenie výskytu trombózy (CAMELOT)(Referencia: JAMA. 2004;292:2217-2226)

Kontext Účinok antihypertenzív na kardiovaskulárne príhody u pacientov s ochorením koronárnych artérií (CAD) a normálnym krvným tlakom zostáva neistý.

Cieľ Porovnať účinky amlodipínu alebo enalaprilu oproti placebu na kardiovaskulárne príhody u pacientov s CAD.

Dizajn, nastavenie a účastníci Dvojito zaslepené, randomizované, multicentrické, 24-mesačné klinické skúšanie (registrácia od apríla 1999 do apríla 2002) porovnávajúce amlodipín alebo enalapril s placebom u 1991 pacientov s angiograficky dokumentovanou ICHS (20 % stenóza koronárnou angiografiou) a s diastolickým krvným tlakom 100 mm Hg. Podštúdia s 274 pacientmi merala progresiu aterosklerózy intravaskulárnym ultrazvukom (IVUS).

Intervencie Pacienti boli randomizovaní na podávanie amlodipínu, 10 mg; enalaprilu, 20 mg; alebo placeba. IVUS (intravaskulárny ultrazvuk) sa uskutočnil na začiatku a na konci skúšania.

Hlavné výstupné opatrenia Primárnym parametrom účinnosti bol výskyt kardiovaskulárnych príhod pre amlodipín oproti placebu. Ďalšie výsledky zahŕňali porovnania amlodipínu vs. enalapril a enalaprilu oproti placebu. Udalosti zahŕňali kardiovaskulárnu smrť, nefatálny infarkt myokardu, resuscitovanú zástavu srdca, koronárnu revaskularizáciu, hospitalizáciu pre angínu pektoris, hospitalizáciu pre kongestívne zlyhanie srdca, fatálnu alebo nefatálnu cievnu mozgovú príhodu alebo prechodný ischemický záchvat a novú diagnózu ochorenia periférnych ciev. Koncovým ukazovateľom IVUS (intravaskulárneho ultrazvuku) bola zmena percenta objemu aterómu.

Výsledky Východiskový krvný tlak bol u všetkých pacientov v priemere 129/78 mm Hg; zvýšil sa o 0,7/0,6 mm Hg v skupine s placebom a znížil o 4,8/2,5 mm Hg v skupine s amlodipínom a 4,9/2,4 mm Hg v skupine s enalaprilom (P < 0,001 pre obe skupiny oproti placebu). Kardiovaskulárne príhody sa vyskytli u 151 (23,1 %) pacientov, ktorí boli liečení placebom, u 110 (16,6 %) pacientov, ktorí boli liečení amlodipínom (pomer rizika [HR], 0,69; 95 % CI, 0,54-0,88 [P=0,003] a u 136 (20,2 %) pacientov liečených enalaprilom (HR, 0,85; 95% CI, 0,67-1,07 [P=0,16]. Porovnanie primárneho ukazovateľa pre enalapril vs amlodipín nebolo významné (HR, 0,81; 95% CI, 0,63-1,04 [P=0,10]). Podštúdia IVUS ukázala trend smerom k menšej progresii aterosklerózy v skupine s amlodipínom v porovnaní s placebom (P=0,12), s výrazne menšou progresiou v podskupine so systolickým krvným tlakom vyšším ako je priemer (P=0,02). V porovnaní s východiskovým stavom IVUS vykazoval progresiu v skupine s placebom (P<0,001), trend k progresii v skupine s enalaprilom (P=0,08) a žiadnu progresiu v skupine s amlodipínom (P=0,31). Pre amlodipínovú skupinu bola korelácia medzi znížením krvného tlaku a progresiou r=0,19, P=0,07.

Závery Podávanie amlodipínu pacientom s CAD a normálnym krvným tlakom viedlo k zníženiu nežiaducich kardiovaskulárnych príhod. Smerovo podobné, ale menšie a nevýznamné účinky liečby boli pozorované pri enalaprile. V prípade amlodipínu IVUS preukázala spomalenie progresie aterosklerózy.

Hodnotenie dlhodobého užívania valsartanu antihypertenzíva (VALUE) (Referencia: Lancet 2004; 363: 2022–31)

Pozadie Skúšanie Hodnotenie dlhodobého užívania antihypertenzíva Valsartan (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation - VALUE) bolo navrhnuté na testovanie hypotézy, že pri rovnakej kontrole krvného tlaku by valsartan znížil srdcovú morbiditu a mortalitu viac ako amlodipín u hypertonikov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

Metódy 15 245 pacientov vo veku 50 rokov alebo starších s liečenou alebo neliečenou hypertenziou a vysokým rizikom srdcových príhod sa zúčastnilo na randomizovanom, dvojito zaslepenom, paralelnom porovnaní liečby založenej na valsartane alebo amlodipíne. Dĺžka liečby bola riadená udalosťami a skúšanie trvalo, kým aspoň 1450 pacientov nedosiahlo primárny koncový ukazovateľ, definovaný ako kombinácia srdcovej mortality a morbidity. Pacienti z 31 krajín boli sledovaní v priemere 4,2 roky.

Zistenia Krvný tlak bol znížený oboma spôsobmi liečby, ale účinky režimu založeného na amlodipíne boli výraznejšie, najmä na začiatku obdobia, (krvný tlak o 4,0/2,1 mm Hg nižší v skupine s amlodipínom ako v skupine s valsartanom po 1 mesiaci; 1,5/1,3 mm Hg po 1 roku; p<0,001 medzi skupinami). Primárny zložený cieľový ukazovateľ sa vyskytol u 810 pacientov v skupine s valsartanom, (10,6 %, 25,5 na 1 000 pacientorokov) a 789 v skupine s amlodipínom (10,4 %, 24,7 na 1 000 pacientorokov; pomer rizika 1,04, 95 % CI 0,94–1,15, p=0,49).

Výsledky Hlavný výsledok ochorenia srdca sa medzi liečebnými skupinami nelíšil. Nerovnomerné zníženie krvného tlaku môže zodpovedať za rozdiely medzi skupinami vo výsledkoch špecifických pre príčinu. Zistenia zdôrazňujú dôležitosť rýchlej kontroly krvného tlaku pri hypertonikoch s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

(ASCOT-BPLA) Blood Pressure Lowering Arm klinické skúšanie (Referencia:  Lancet 2005; 366: 895–906)

Pozadie Zjavný nedostatok v prevencii koronárnej choroby srdca (CHD) zaznamenaný v skorých skúšaniach hypertenzie sa pripisuje nevýhodám používaných diuretík a ẞ-blokátorov. Pre dané zníženie krvného tlaku niektorí navrhli, že novšie látky by mali poskytovať výhody oproti diuretikám a ẞ-blokátorom. Naším cieľom preto bolo porovnať účinok kombinácie atenololu s tiazidom oproti amlodipínu s perindoprilom na nefatálny infarkt myokardu a fatálnu ICHS.

Metódy Uskutočnili sme multicentrické, prospektívne, randomizované kontrolované skúšanie u 19 257 pacientov s hypertenziou, ktorí boli vo veku 40–79 rokov a mali najmenej tri ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory. Pacientom bol pridelený buď amlodipín 5–10 mg s pridaním perindoprilu 4–8 mg podľa potreby (režim založený na amlodipíne; n=9639) alebo atenolol 50–100 mg s pridaním bendroflumetiazidu 1,25–2,5 mg a draslíka podľa potreby (režim založený na atenolole; n=9618). Naším primárnym cieľovým ukazovateľom bol nefatálny infarkt myokardu (vrátane tichého infarktu myokardu) a fatálna ICHS. Analýza bola zameraná na liečbu.

Zistenia Skúšanie bolo predčasne ukončené po 5,5-ročnom mediáne sledovania a celkovo sa nazbieralo 106 153 pacientorokov pozorovania. Hoci to nie je signifikantné, v porovnaní s režimom na báze atenololu malo primárny koncový ukazovateľ menej jedincov v režime založenom na amlodipíne (429 oproti 474; neupravený HR 0,90, 95 % IS 0,79–1,02, p=0,1052), fatálna a nefatálna cievna mozgová príhoda, (327 vs 422; 0,77, 0,66–0,89, p=0,0003), celkový počet kardiovaskulárnych príhod a výkonov (1362 vs 1602; 0,84, 0,78–0,90, p=0,0001) a úmrtnosť zo všetkých príčin, (738 oproti 820; 0,89, 0,81–0,99, p=0,025). Výskyt rozvoja diabetu bol nižší pri režime založenom na amlodipíne (567 oproti 799; 0,70, 0,63–0,78, p=0,0001).

Výsledky Režim založený na amlodipíne zabránil väčšiemu počtu závažných kardiovaskulárnych príhod a vyvolal menej diabetu ako režim založený na atenolole. Na základe dôkazov z predchádzajúcich skúšaní sa tieto účinky nemusia dať úplne vysvetliť lepšou kontrolou krvného tlaku a tejto otázke sa venuje sprievodný článok. Napriek tomu výsledky majú dôsledky vzhľadom na optimálne kombinácie antihypertenzív.