Liečba založená na CCB účinne znižuje TK, BPV a CV výsledky u rôznych pacientov

Rozsah údajov z klinických skúšaní o amlodipíne prevyšuje rozsah údajov akéhokoľvek iného CCB (blokátora kalciových kanálov)

• CCB majú preukázanú kvalitu, účinnosť a bezpečnostný profil pri liečbe TK u pacientov s hypertenziou.
• Konzistentnú a účinnú kontrolu TK je možné dosiahnuť, často dávkovaním raz denne.
  • S dlhým eliminačným polčasom je amlodipín lepší pri udržiavaní TK počas 24 hodín a znižovaní BPV v porovnaní s inými CCB (blokátormi kalciových kanálov).
• Prirodzené dlhé trvanie účinku, najmä amlodipínu, vedie k nízkej variabilite TK v dlhodobom a krátkodobom horizonte.
• Preukázaný prínos pri znižovaní mortality a morbidity v randomizovaných kontrolovaných skúšaniach.
  • S liečbou založenou na amlodipíne sa uskutočnil väčší počet randomizovaných klinických skúšaní ako s inými CCB (blokátormi kalciových kanálov).
• Účinné u širokého spektra pacientov.
  • Odporúča sa ako liečba prvej línie u: starších ľudí a pacientov černošského etnika
• Účinné ako kombinovaná liečba s antihypertenzívami iných tried.
• CCB (blokátory kalciových kanálov) sú vo všeobecnosti dobre tolerované s AE profilom podobným v celej triede liekov.
  • Upozornenie: trieda liekov s možnosťou spôsobiť hypotenziu.
  • Edém je bežnejší pri amlodipíne, zatiaľ čo bolesť hlavy je bežnejšia pri nifedipíne a felodipíne.

Literatúra: Kes S, et al. Curr Med Res Opin. 2003;19:226-37. Abernethy DR. Cardiology. 1992;80 Suppl 1:31-6.

Natrilix SR verzus kandesartan a amlodipín pri znižovaní systolického krvného tlaku pri hypertenzných pacientoch (X-CELLENT) (Literatúra: Hypertenzia. 2011; 58: 155-160).

Toto skúšanie skúmalo účinok rôznych antihypertenzív na variabilitu krvného tlaku (TK (BP)) (BPV) a základný mechanizmus, analyzovali sme údaje z ambulantného monitorovania TK 577 pacientov pred a po 3-mesačnej antihypertenzívnej liečbe v Natrilix SR Versus Candesartan a Amlodipín v skúšaní znižovania systolického krvného tlaku u pacientov s hypertenziou (X-CELLENT), multicentrické, medzinárodné, randomizované, dvojito zaslepené, placebom kontrolované skúšanie so 4 paralelnými liečebnými skupinami, (placebo, kandesartan, indapamid s predĺženým uvoľňovaním a amlodipín). Priemer a SD 24-hodinového BP (TK) v rámci subjektu, vážené časovým intervalom medzi po sebe idúcimi meraniami, boli vypočítané v 3 časových rámcoch (deň, noc a 24 hodín) na vyhodnotenie BP (TK) a BPV. Priemerná 24-hodinová srdcová frekvencia (HR) a variabilita HR sa vypočítali pomocou rovnakých algoritmov. Zistili sme, že tieto 3 antihypertenzíva mali podobný účinok na zníženie TK (P<0,001 pre všetky), ale amlodipín (P<0,007) a indapamid s predĺženým uvoľňovaním (P<0,04) boli jediné látky spojené s významne zníženým BPV po 3-mesačnej liečbe. Na druhej strane hlavnými determinantmi BPV na začiatku boli vek, priemerný TK a zodpovedajúca variabilita HR. Avšak zníženie BPV amlodipínom bolo signifikantne spojené so znížením TK (P<0,006) a znížením variability HR (P<0,02), zatiaľ čo zodpovedajúce zníženie indapamidom s predĺženým uvoľňovaním bolo spojené len so znížením variability HR v noci (P=0,004). Stručne povedané, 3-mesačná liečba amlodipínom alebo indapamidom s predĺženým uvoľňovaním bola spojená s významným znížením BPV a mechanizmus týchto znížení je možné pripísať zníženiu TK alebo zlepšeniu regulácie autonómneho nervového systému alebo obom. Kombinácia týchto 2 liečiv môže pomôcť optimalizovať takéto vlastnosti.

Potencionálne randomizované hodnotenie vaskulárnych účinkov Norvasc skúšanie (PREVENT) (Reference Circulation. 2000;102:1503-1510.)

Pozadie – Výsledky angiografických skúšaní naznačujú, že látky, ktoré blokujú kalciový kanál môžu zabrániť tvorbe nových koronárnych lézií, progresii minimálnych lézií alebo obom.

Metódy a výsledky – Prospektívne randomizované hodnotenie vaskulárnych účinkov Norvasc skúšanie (PREVENT) bolo multicentrické, randomizované, placebom kontrolované, dvojito zaslepené klinické skúšanie navrhnuté tak, aby testovalo, či amlodipín spomalí progresiu skorej koronárnej aterosklerózy u 825 pacientov s angiograficky zdokumentovaným ochorením koronárnych artérií. Primárnym ukazovateľom bola priemerná angiografická zmena za 36 mesiacov v priemerných minimálnych priemeroch segmentov so stenózou základného priemeru 30 %. Sekundárna hypotéza bola, či amlodipín zníži rýchlosť aterosklerózy v karotických artériách, ako bolo hodnotené ultrasonografiou v B-móde, ktorá merala hrúbku intimy a média (IMT). Sledoval sa aj výskyt klinických príhod. Skupiny s placebom a amlodipínom mali takmer identické priemerné 36-mesačné zníženie minimálneho priemeru: 0,084 oproti 0,095 mm, v tomto poradí (P=0,38). Naproti tomu mal amlodipín významný účinok na spomalenie 36-mesačnej progresie aterosklerózy karotickej artérie: skupina s placebom zaznamenala zvýšenie IMT o 0,033 mm, zatiaľ čo v skupine s amlodipínom došlo k zníženiu o 0,0126 mm (P=0,007). V miere úmrtnosti zo všetkých príčin alebo veľkých kardiovaskulárnych príhod nebol v liečbe žiadny rozdiel, hoci užívanie amlodipínu bolo spojené s menším počtom prípadov nestabilnej angíny pektoris a koronárnej revaskularizácie.

Závery – Amlodipín nemá preukázateľný účinok na angiografickú progresiu koronárnej aterosklerózy alebo riziko závažných kardiovaskulárnych príhod, ale je spojený s menším počtom hospitalizácií pre nestabilnú angínu pektoris a revaskularizáciu.

Porovnanie amlodipínu vs enalaprilu na obmedzenie výskytu trombózy (CAMELOT)(Referencia: JAMA. 2004;292:2217-2226)

Kontext Účinok antihypertenzív na kardiovaskulárne príhody u pacientov s ochorením koronárnych artérií (CAD) a normálnym krvným tlakom zostáva neistý.

Cieľ Porovnať účinky amlodipínu alebo enalaprilu oproti placebu na kardiovaskulárne príhody u pacientov s CAD.

Dizajn, nastavenie a účastníci Dvojito zaslepené, randomizované, multicentrické, 24-mesačné klinické skúšanie (registrácia od apríla 1999 do apríla 2002) porovnávajúce amlodipín alebo enalapril s placebom u 1991 pacientov s angiograficky dokumentovanou ICHS (20 % stenóza koronárnou angiografiou) a s diastolickým krvným tlakom 100 mm Hg. Podštúdia s 274 pacientmi merala progresiu aterosklerózy intravaskulárnym ultrazvukom (IVUS).

Intervencie Pacienti boli randomizovaní na podávanie amlodipínu, 10 mg; enalaprilu, 20 mg; alebo placeba. IVUS (intravaskulárny ultrazvuk) sa uskutočnil na začiatku a na konci skúšania.

Hlavné výstupné opatrenia Primárnym parametrom účinnosti bol výskyt kardiovaskulárnych príhod pre amlodipín oproti placebu. Ďalšie výsledky zahŕňali porovnania amlodipínu vs. enalapril a enalaprilu oproti placebu. Udalosti zahŕňali kardiovaskulárnu smrť, nefatálny infarkt myokardu, resuscitovanú zástavu srdca, koronárnu revaskularizáciu, hospitalizáciu pre angínu pektoris, hospitalizáciu pre kongestívne zlyhanie srdca, fatálnu alebo nefatálnu cievnu mozgovú príhodu alebo prechodný ischemický záchvat a novú diagnózu ochorenia periférnych ciev. Koncovým ukazovateľom IVUS (intravaskulárneho ultrazvuku) bola zmena percenta objemu aterómu.

Výsledky Východiskový krvný tlak bol u všetkých pacientov v priemere 129/78 mm Hg; zvýšil sa o 0,7/0,6 mm Hg v skupine s placebom a znížil o 4,8/2,5 mm Hg v skupine s amlodipínom a 4,9/2,4 mm Hg v skupine s enalaprilom (P < 0,001 pre obe skupiny oproti placebu). Kardiovaskulárne príhody sa vyskytli u 151 (23,1 %) pacientov, ktorí boli liečení placebom, u 110 (16,6 %) pacientov, ktorí boli liečení amlodipínom (pomer rizika [HR], 0,69; 95 % CI, 0,54-0,88 [P=0,003] a u 136 (20,2 %) pacientov liečených enalaprilom (HR, 0,85; 95% CI, 0,67-1,07 [P=0,16]. Porovnanie primárneho ukazovateľa pre enalapril vs amlodipín nebolo významné (HR, 0,81; 95% CI, 0,63-1,04 [P=0,10]). Podštúdia IVUS ukázala trend smerom k menšej progresii aterosklerózy v skupine s amlodipínom v porovnaní s placebom (P=0,12), s výrazne menšou progresiou v podskupine so systolickým krvným tlakom vyšším ako je priemer (P=0,02). V porovnaní s východiskovým stavom IVUS vykazoval progresiu v skupine s placebom (P<0,001), trend k progresii v skupine s enalaprilom (P=0,08) a žiadnu progresiu v skupine s amlodipínom (P=0,31). Pre amlodipínovú skupinu bola korelácia medzi znížením krvného tlaku a progresiou r=0,19, P=0,07.

Závery Podávanie amlodipínu pacientom s CAD a normálnym krvným tlakom viedlo k zníženiu nežiaducich kardiovaskulárnych príhod. Smerovo podobné, ale menšie a nevýznamné účinky liečby boli pozorované pri enalaprile. V prípade amlodipínu IVUS preukázala spomalenie progresie aterosklerózy.

Hodnotenie dlhodobého užívania valsartanu antihypertenzíva (VALUE) (Referencia: Lancet 2004; 363: 2022–31)

Pozadie Skúšanie Hodnotenie dlhodobého užívania antihypertenzíva Valsartan (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation - VALUE) bolo navrhnuté na testovanie hypotézy, že pri rovnakej kontrole krvného tlaku by valsartan znížil srdcovú morbiditu a mortalitu viac ako amlodipín u hypertonikov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

Metódy 15 245 pacientov vo veku 50 rokov alebo starších s liečenou alebo neliečenou hypertenziou a vysokým rizikom srdcových príhod sa zúčastnilo na randomizovanom, dvojito zaslepenom, paralelnom porovnaní liečby založenej na valsartane alebo amlodipíne. Dĺžka liečby bola riadená udalosťami a skúšanie trvalo, kým aspoň 1450 pacientov nedosiahlo primárny koncový ukazovateľ, definovaný ako kombinácia srdcovej mortality a morbidity. Pacienti z 31 krajín boli sledovaní v priemere 4,2 roky.

Zistenia Krvný tlak bol znížený oboma spôsobmi liečby, ale účinky režimu založeného na amlodipíne boli výraznejšie, najmä na začiatku obdobia, (krvný tlak o 4,0/2,1 mm Hg nižší v skupine s amlodipínom ako v skupine s valsartanom po 1 mesiaci; 1,5/1,3 mm Hg po 1 roku; p<0,001 medzi skupinami). Primárny zložený cieľový ukazovateľ sa vyskytol u 810 pacientov v skupine s valsartanom, (10,6 %, 25,5 na 1 000 pacientorokov) a 789 v skupine s amlodipínom (10,4 %, 24,7 na 1 000 pacientorokov; pomer rizika 1,04, 95 % CI 0,94–1,15, p=0,49).

Výsledky Hlavný výsledok ochorenia srdca sa medzi liečebnými skupinami nelíšil. Nerovnomerné zníženie krvného tlaku môže zodpovedať za rozdiely medzi skupinami vo výsledkoch špecifických pre príčinu. Zistenia zdôrazňujú dôležitosť rýchlej kontroly krvného tlaku pri hypertonikoch s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

(ASCOT-BPLA) Blood Pressure Lowering Arm klinické skúšanie (Referencia:  Lancet 2005; 366: 895–906)

Pozadie Zjavný nedostatok v prevencii koronárnej choroby srdca (CHD) zaznamenaný v skorých skúšaniach hypertenzie sa pripisuje nevýhodám používaných diuretík a ẞ-blokátorov. Pre dané zníženie krvného tlaku niektorí navrhli, že novšie látky by mali poskytovať výhody oproti diuretikám a ẞ-blokátorom. Naším cieľom preto bolo porovnať účinok kombinácie atenololu s tiazidom oproti amlodipínu s perindoprilom na nefatálny infarkt myokardu a fatálnu ICHS.

Metódy Uskutočnili sme multicentrické, prospektívne, randomizované kontrolované skúšanie u 19 257 pacientov s hypertenziou, ktorí boli vo veku 40–79 rokov a mali najmenej tri ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory. Pacientom bol pridelený buď amlodipín 5–10 mg s pridaním perindoprilu 4–8 mg podľa potreby (režim založený na amlodipíne; n=9639) alebo atenolol 50–100 mg s pridaním bendroflumetiazidu 1,25–2,5 mg a draslíka podľa potreby (režim založený na atenolole; n=9618). Naším primárnym cieľovým ukazovateľom bol nefatálny infarkt myokardu (vrátane tichého infarktu myokardu) a fatálna ICHS. Analýza bola zameraná na liečbu.

Zistenia Skúšanie bolo predčasne ukončené po 5,5-ročnom mediáne sledovania a celkovo sa nazbieralo 106 153 pacientorokov pozorovania. Hoci to nie je signifikantné, v porovnaní s režimom na báze atenololu malo primárny koncový ukazovateľ menej jedincov v režime založenom na amlodipíne (429 oproti 474; neupravený HR 0,90, 95 % IS 0,79–1,02, p=0,1052), fatálna a nefatálna cievna mozgová príhoda, (327 vs 422; 0,77, 0,66–0,89, p=0,0003), celkový počet kardiovaskulárnych príhod a výkonov (1362 vs 1602; 0,84, 0,78–0,90, p=0,0001) a úmrtnosť zo všetkých príčin, (738 oproti 820; 0,89, 0,81–0,99, p=0,025). Výskyt rozvoja diabetu bol nižší pri režime založenom na amlodipíne (567 oproti 799; 0,70, 0,63–0,78, p=0,0001).

Výsledky Režim založený na amlodipíne zabránil väčšiemu počtu závažných kardiovaskulárnych príhod a vyvolal menej diabetu ako režim založený na atenolole. Na základe dôkazov z predchádzajúcich skúšaní sa tieto účinky nemusia dať úplne vysvetliť lepšou kontrolou krvného tlaku a tejto otázke sa venuje sprievodný článok. Napriek tomu výsledky majú dôsledky vzhľadom na optimálne kombinácie antihypertenzív.