Aktualizácia usmernení

Kardiovaskulárny bulletin

Aktualizácia pokynov

Usmernenie pre revaskularizáciu koronárnej artérie z roku 2021: Zhrnutie

Zhrnutie pokynov pre kardiovaskulárnu angiografiu a intervencie pri revaskularizácii koronárnej artérie Americkej kardiologickej spoločnosti/Americkej kardiologickej asociácie obsahuje desať top položiek pre lekárov. Tento súhrn ponúka koncept zameraný na pacienta a pomáha lekárom pri liečbe pacientov podstupujúcich koronárnu revaskularizáciu, ktorí trpia závažným ochorením koronárnych artérií.

Sr.No.	Parameter	Recommendation	COR/LOE
1	Odporúčanie na zlepšenie rovnosti starostlivosti pri revaskularizácii	U pacientov, u ktorých je potrebná koronárna revaskularizácia, by rozhodnutia o liečbe mali byť založené na klinickej indikácii, bez ohľadu na pohlavie, rasu alebo etnický pôvod, a snaha o zníženie rozdielov v starostlivosti je opodstatnená.	1/B-NR
1	Odporúčanie pre tím kardiológov	U pacientov, u ktorých nie je jasná optimálna stratégia liečby, sa na zlepšenie výsledkov pacientov odporúča prístup tímu kardiológov, ktorý zahŕňa zástupcov z intervenčnej kardiológie, srdcovej chirurgie a klinickej kardiológie.	1/B-NR
2	Odporúčania pre spoločné rozhodovanie a informovaný súhlas	U pacientov podstupujúcich revaskularizáciu by mali byť rozhodnutia zamerané na pacienta, t. j. mali by byť zohľadnené preferencie a ciele pacienta, kultúrne presvedčenie, zdravotná gramotnosť a sociálne zdravotné faktory a vykonané v spolupráci so systémom podpory pacienta.	1/C-LD
		U pacientov podstupujúcich koronárnu angiografiu alebo revaskularizáciu je potrebné poskytnúť primerané informácie o prínosoch, rizikách, liečebných následkoch a potenciálnych alternatívach pri výkone perkutánnej a chirurgickej revaskularizácie myokardu, ak je to možné, s dostatkom času na informované rozhodovanie za účelom zlepšenia klinických výsledkov.	1/C-LD
		U pacientov so SIHD a závažnou stenózou hlavnej ľavej tepny sa CABG odporúča na zlepšenie prežitia.	1/B-R
3	Odporúčania pre revaskularizáciu na zlepšenie prežitia v SIHD v porovnaní s liečbou	U vybraných pacientov so SIHD a závažnou stenózou hlavnej ľavej tepny, pre ktorých PKI môže poskytnúť rovnakú revaskularizáciu ako je možná pri CABG, je PKI primeraná na zlepšenie prežitia.	2a/B-NR
4	Odporúčania pre revaskularizáciu na zlepšenie prežitia v SIHD v porovnaní s liečbou	U pacientov so SIHD, normálnou ejekčnou frakciou, závažnou stenózou v 3 hlavných koronárnych artériách (s/bez proximálneho LAD) a anatómiou vhodnou pre CABG môže byť CABG primerané na zlepšenie prežitia.	2b/B-R
4		U pacientov so SIHD, normálnou ejekčnou frakciou, závažnou stenózou v 3 hlavných koronárnych artériách (s/bez proximálneho LAD) a anatómiou vhodnou pre PKI je užitočnosť PKI na zlepšenie prežitia neistá.	2b/B-R
5	Odporúčanie pre bypassové konduity u pacientov podstupujúcich CABG	U pacientov podstupujúcich izolovanú CABG sa odporúča použitie radiálnej artérie pred použitím safenózneho žilového konduitu na vytvorenie štepu druhej najdôležitejšej cievy výrazne postihnutej stenózou bez LAD na zlepšenie dlhodobých srdcových výsledkov.	1/B-R
6	Odporúčania pre radiálne a femorálne prístupy pri PKI	U pacientov s AKS podstupujúcich PKI je radiálny prístup indikovaný prednostne pred femorálnym prístupom na zníženie rizika úmrtia, cievnych komplikácií alebo krvácania.	1/A
6	Odporúčania pre radiálne a femorálne prístupy pri PKI	U pacientov so SIHD podstupujúcich PKI sa odporúča radiálny prístup na zníženie krvácania v mieste prístupu a cievnych komplikácií.	1/A
7	Odporúčanie pre duálnu protidoštičkovú liečbu u pacientov po PKI	U vybraných pacientov podstupujúcich PKI je kratšia doba trvania DAPT (1 až 3 mesiace) primeraná s následným prechodom na monoterapiu inhibítorom P2Y12 na zníženie rizika krvácania	2a/A
8	Odporúčania pre revaskularizáciu neinfarktovej tepny u pacientov so STEMI	U vybraných hemodynamicky stabilných pacientov so STEMI a multicievnym ochorením sa po úspešnej primárnej PKI odporúča etapovitá PKI významnej neinfarktovej stenózy tepny na zníženie rizika úmrtia alebo MI.	1/A
		U vybraných pacientov so STEMI s komplexným multicievnym neinfarktovým artériovým ochorením je po úspešnej primárnej PKI elektívna CABG primeraná na zníženie rizika srdcových príhod.	2a/C-EO
		U vybraných hemodynamicky stabilných pacientov so STEMI a nízkokomplexným multicievnym ochorením možno v čase primárnej PKI zvážiť PKI stenózy neinfarktovej tepny na zníženie miery srdcových príhod.	2b/B-R
		U pacientov so STEMI skomplikovaným kardiogénnym šokom sa rutinná PKI neinfarktovej artérie v čase primárnej PKI nemá vykonávať z dôvodu vyššieho rizika úmrtia alebo zlyhania obličiek.	3:Harm/B-R
9	Odporúčania pre diabetikov	U pacientov s diabetom a multicievnou CAD s postihnutím LAD, ktorí sú vhodnými kandidátmi na CABG, sa odporúča CABG (pomocou LIMA na LAD) prednostne pred PKI na zníženie úmrtnosti a opakovania revaskularizácie.	1/A
		U diabetikov trpiacich multicievnou ICHS, ktorí sú vhodní na PKI a indikáciu revaskularizácie, a ktorí nespĺňajú podmienky na operáciu, PKI môže byť užitočná na zníženie dlhodobých ischemických výsledkov.	2a/B-NR
		U diabetikov so stenózou hlavnej ľavej tepny a nízkou alebo strednou komplexnosťou CAD vo zvyšku koronárnej anatómie, sa môže PKI považovať za alternatívu k CABG na zníženie závažných nežiaducich kardiovaskulárnych výsledkov.	2b/B-R
10	Odporúčanie na predvídanie rizika úmrtia pacienta pomocou CABG	U pacientov, u ktorých sa zvažuje CABG, sa odporúča výpočet rizikového skóre Spoločnosti hrudných chirurgov na stratifikáciu rizika pacienta.	1/B-NR
10		U pacientov s multicievnou CAD môže byť na usmernenie revaskularizácie užitočným hodnotením komplexnosti CAD, napr. skóre SYNTAX.	2b/ B-NR

COR: Trieda odporúčania; 1: prínos >>> riziko; 2a: prínos >> riziko; 2b: prínos > riziko; 3:prínos = riziko; 3: riziko > prínos.
LOE: Úroveň dôkazov; B-R: randomizované; B-NR: nerandomizované; C-LD: obmedzené údaje; C-EO: stanovisko odborníka.
AKS: akútny koronárny syndróm; CABG: bypass koronárnej artérie; CAD: ochorenie koronárnych artérií; DAPT: duálna protidoštičková liečba; LAD: ľavá predná zostupná tepna; LIMA: ľavá vnútorná prsná tepna; PKI: perkutánna koronárna intervencia: SIHD: stabil

Použitá literatúra:
Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for coronary artery revascularization: executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2021;CIR0000000000001039.

Aktualizácia STS/SCA/AmSECT/SABM usmernení klinickej praxe o nutnosti transfúzie krvi u pacienta

Spoločnosť hrudných chirurgov (STS) zvolala multidisciplinárny výbor odborníkov vrátane členov Spoločnosti kardiovaskulárnych anesteziológov (SCA), Americkej spoločnosti pre mimotelové technológie (AmSECT) a Spoločnosť pre pokrok v transfúzii krvi (SABM), aby preskúmala najnovšie údaje o transfúzii krvi u pacientov a zaradila aktualizácie do usmernení klinickej praxe z roku 2011 pre správne úchovávanie krvi pre Spoločnosť hrudných chirurgov a Spoločnosť kardiovaskulárnych anesteziológov.

Aktualizácia zdôraznila dôležitosť multimodálneho a multidisciplinárneho prístupu založeného na dôkazoch, ktorý zahŕňa optimalizáciu výsledkov u pacientov s vysokým rizikom transfúzie spolu so zachovaním krvných zdrojov.

Najdôležitejšie informácie o aktualizácii usmernenia:^#

Aktuálne odporúčania pre transfúziu krvi u pacienta na základe typu zákroku – ACC/AHA trieda I, úroveň A^*

Predoperačné prípravy

Je potrebné vykonať predoperačnú identifikáciu vysokorizikových pacientov a v tejto skupine by sa mali uplatňovať všetky dostupné opatrenia na zabezpečenie dostatočného množstva krvných produktov na transfúziu, pretože týto pacienti tvoria väčšinovú časť odberateľov týchto krvných produktov.

Krvné produkty a deriváty

Koncentráty antitrombínu III sú indikované na zníženie potreby transfúzie plazmy u pacientov s heparínovou rezistenciou sprostredkovanou antitrombínom bezprostredne pred srdcovo-pľúcnym bypassom.

Pomoc pri uchovávaní krvi

Rutinné uchovávanie červených krviniek pomocou centrifugácie na zabezpečenie dostatočného množstva krvi je užitočné pri srdcových operáciách pomocou CPB.

ACC/AHA: Americký kardiologický inštitút/Americká kardiologická asociácia; CPB: Srdcovo-pľúcny bypass
#Boli tu spomenuté iba odporúčania pre triedu I, úroveň A.
*Trieda I: Veľmi silné odporúčania tam, kde prínos>>>riziko; Úroveň A: Dôkazy s vysokou kvalitou z viac ako 1 randomizovanej kontrolovanej štúdie (RCT), metaanalýzy vysokokvalitných RCT,
jednej alebo viacerých RCT potvrdených vysokokvalitnými štúdiami registrov.

Zdroj:
Tibi P, McClure RS, Huang J, et al. STS/SCA/Am SECT/SABM Update to the Clinical Practice Guidelines on Patient Blood Management. Ann Thorac Surg. 2021;S0003–4975(21)00556-7.